YOGYAKARTA — Di tengah upaya pemerintah dalam memastikan dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan benar-benar kembali ke peserta, beberapa negara Asia telah menerapkan berbagai strategi untuk mengatasi tindakan kecurangan atau fraud. Indonesia juga mulai memperketat pengawasan guna menjaga integritas sistem jaminan kesehatan.
Strategi Negara Tetangga dalam Menghadapi Fraud
Salah satu contoh adalah Malaysia, yang menggunakan kombinasi investigasi mendalam dan teknologi seperti big data untuk mencegah kecurangan dalam program jaminan kesehatannya, Pertubuhan Keselamatan Sosial (Perkeso). Hasnol Mohamed Hussein, Kepala Divisi Anti Fraud, Etika, dan Integritas Perkeso Malaysia, menjelaskan bahwa pihaknya memiliki divisi khusus yang menangani klaim yang terindikasi fiktif atau fraud.
Fungsi anti-fraud di Perkeso dikelola secara terpusat di Kuala Lumpur, dengan bantuan analisis data untuk menginvestigasi dugaan kecurangan. Pihaknya juga memiliki petugas yang terlatih dan bekerja sama dengan lembaga antikorupsi seperti Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM). Salah satu hasil kolaborasi ini adalah penangkapan 6 dokter di Penang pada Oktober 2024 akibat kasus kecurangan dalam jaminan kesehatan.
Selain itu, Perkeso juga memperkuat sistem whistleblowing, memungkinkan siapa pun, termasuk pegawai dan warga umum, melaporkan kecurangan. Meski rencana pemberian insentif bagi pelapor masih dalam pembahasan, Hasnol menyatakan bahwa hal ini harus dilakukan dengan hati-hati.
Tindakan Tegas China dalam Menangani Fraud
Di sisi lain, China menerapkan pendekatan yang lebih tegas dalam menindak aksi kecurangan terkait layanan kesehatan. Wu Huazhang, Wakil Direktur Administrasi Keamanan Kesehatan (HSA) Guangxi Zhuang Autonomous Region, menjelaskan bahwa tindakan tersebut bertujuan untuk menciptakan efek jera bagi pelaku. Sanksi diberikan dalam dua bentuk: sosial dan administratif.
Pelaku fraud dari rumah sakit akan diberi peringatan dan mengalami pengurangan poin sebagai penilaian level RS. Jika terus melakukan kecurangan, izin operasional fasilitas kesehatan akan dicabut. Untuk dokter, izin operasional mereka akan otomatis dicabut. Selain itu, pelanggaran akan dipublikasikan ke masyarakat luas agar mendorong laporan lebih lanjut. Jika masih melakukan fraud setelah peringatan dan pencabutan izin, kasus akan diserahkan ke proses hukum pidana.
Upaya Indonesia dalam Memberantas Fraud
Di Indonesia, BPJS Kesehatan telah melakukan sejumlah upaya untuk memberantas fraud. Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti menyatakan bahwa meskipun JKN berhasil mencapai universal health coverage (UHC) dalam waktu relatif singkat, tantangan menjaga integritas sistem tetap besar.
Ghufron menekankan bahwa fraud dan korupsi di sektor jaminan kesehatan bukan hanya pelanggaran administratif, tetapi ancaman serius yang dapat menurunkan mutu layanan, mencederai keadilan sosial, dan mengganggu keberlanjutan pembiayaan JKN. BPJS Kesehatan telah membentuk sinergi lintas lembaga, termasuk Kementerian Kesehatan, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Data BPJS Kesehatan mencatat jumlah fraud pada periode Januari—Oktober 2025 mencapai Rp6,8 triliun, termasuk Rp5,1 triliun yang dicegah dan Rp1,7 triliun yang terdeteksi dan ditangani. Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antara Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno, menjelaskan bahwa bentuk fraud yang paling banyak ditemukan adalah tagihan klaim fiktif dan manipulasi dokumen.
Mundiharno menegaskan bahwa penanganan fraud diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No 16/2019. Fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan fraud wajib mengembalikan nilai kerugian dan dikenai denda sesuai ketentuan. Selain sanksi finansial, BPJS Kesehatan juga dapat melakukan pemutusan kerja sama dengan fasilitas kesehatan yang terbukti melakukan kecurangan.
Pentingnya Efek Jera dan Penguatan Etika Profesi
Mundiharno menekankan bahwa efek jera perlu diberikan kepada pelaku fraud dalam Program JKN. Pasalnya, tindakan tersebut mengancam dana jaminan sosial dan menurunkan kualitas layanan kepada peserta. Ia menyatakan bahwa pemberian sanksi ke depannya direncanakan akan diterapkan kepada individu yang terbukti melakukan fraud, bukan hanya institusi seperti puskesmas, klinik, dan rumah sakit.
Sementara itu, Menteri Koordinator Pemberdayaan Masyarakat Abdul Muhaimin Iskandar menekankan pentingnya pemberantasan praktik fraud dalam program JKN untuk melindungi masyarakat miskin dan memperkuat pemberdayaan ekonomi rakyat. Cak Imin menyatakan bahwa setiap kecurangan dalam JKN adalah pelanggaran moral dan konstitusional, yang tidak hanya bersifat material tetapi juga menghilangkan kesempatan satu keluarga untuk keluar dari kemiskinan.